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客家醫翁61年臨床總結:疼痛部位診病法

客家醫翁61年臨床總結:疼痛部位診病法--成人文學

了解疼痛的部位,對分辨病變在何髒腑,何經絡有非常重要的臨床參考意義。具體有:


1.頭痛

十二經脈與奇經八脈的氣血皆上注于頭,淫術煉金士02所于無論外感時邪或髒腑內傷皆可引起頭痛。
外感頭痛,一般起病急,病程比較短,疼痛劇烈,屬實證。分爲:
(1)如果病人頭痛連及頸,背,兼見惡風畏寒,且舌苔白,口不渴,喜裹頭,則爲風寒頭痛。
(2)如果病人頭脹痛,兼見發熱惡風,面紅,咽喉痛,口渴口幹,舌苔黃,則屬于風熱頭痛。
(1)如果病人頭痛如裹,兼見肢體沉重或胃納呆,舌苔白膩,屬于風濕頭痛,因外感風濕之邪所致。內傷頭痛,一般起病較慢病程長,疼痛會反複發作,時輕時重,多屬虛證。分爲;
(1)如果病人頭痛且眩暈,兼見心動不安,面色蒼白,舌色淡,屬于血虛頭痛,貨櫃內的秘密因血虛腦府失養所致。
(2)如果病從頭痛時發時止,勞作時更甚,兼見體倦無力,氣短自汗,屬氣虛頭痛,因中氣不足,清陽不升,濁陰不降,清竅不利所致。
(3)如果病人頭痛,伴隨腰膝酸軟,耳鳴,常有遺精或帶下等,則屬腎虛頭痛,因腎虛精髓不足所致。






(4)如果病人頭痛,兼見胸脘痞悶,納呆惡心或嘔吐痰液,舌苔白膩,此屬痰濁頭痛。因病人脾失健運,痰阻中焦,清陽不升濁陰不降所致。
(5)如果病人頭痛而眩,兼見目脹畏光,心煩易怒,面紅,口苦,脅痛,舌紅等,則屬肝陽上亢頭痛。因爲病人情志換調,肝氣化火,風火上擾所致。
(6)如果病人頭痛如針刺,那一年我在流浪的日子(三)痛有定處,反複發作,長久不愈,舌紫暗,屬于瘀血頭痛。一般爲外傷或久入絡,氣滯血瘀,經絡痹阻造成。
2.胸痛 胸藏心肺,爲清陽所聚之處,如果胸部氣機閉塞,經脈不通可以引發胸痛。
(1)如果胸痛並有咳喘,以燒且面紅耳赤,吐出的痰似鐵鏽,苔色黃,則屬于肺熱咳喘,是因爲外感風熱犯肺,肺氣不利所致。
(2)如果胸痛而葉腥臭膿痰,甚至葉膿血,伴隨有發熱,煩躁幹渴,舌紅苔黃,則肺癰胸痛,是因爲熱毒蘊肺,氣滯血瘀,瘀血內聚結成癰。
(3)如果胸痛而幹咳,出現咯血或痰中帶血,午後潮熱,盜汗,顴紅,舌紅,則屬肺痨胸痛,是因爲陰虛火旺,虛火損傷肺絡所致。
(4)如果胸脹痛,時痛時停,病人急躁易怒,口苦,胃納少,此屬氣滯胸痛,因爲情志郁結,以致氣機不暢而致。
(5)如果胸部刺痛,夜晚會加劇,心動不安,舌紫黑色,則屬血瘀胸痛,多數由于胸部外傷或氣郁日久,使氣血運行不暢而致。
(6)如果胸悶脹痛,痛及肩背部,且有喘咳,葉痰量多,舌苔白膩,曼娜的少婦歲月則屬痰濕胸痛,是因爲心陽不振,痰濕內蘊,氣機不暢抽致。
(7)如果胸痛波及背部,遇冷環境時加劇,兼有氣短,喘息,面色蒼白,肢體寒冷舌苔白,此屬寒凝胸痛,因爲病人素體陽虛,寒邪入侵,財致氣機閉阻,胸陽失宜所致。









(8)如果胸痛如針刺,面色表灰,四肢冰冷,冷汗淋漓,稱爲真心痛,是因爲心陽不足,血瘀痰阻,導致血脈急速閉塞不通。
3。脅痛 右脅爲肝膽之居所,肝膽經絡循環于兩脅,所以肝膽及其經絡病變,均可引起脅痛。
(1)如果脅痛脘脹,兼發熱惡寒,黃疸,口苦納呆,惡心嘔吐,舌紅苔黃膩,與一個保險公司熟女良家瘋狂記憶則屬肝膽濕熱。因濕熱侵襲肝膽,肝膽失于疏泄而致。
(2)如果脅脹痛,走竄不定,疼痛每因情志變動而變化,而且食少,嗳氣,舌苔薄,此爲肝氣郁結。因情志不暢,肝失條達,氣機郁結,肝絡不通而致。
(3)如果脅灼痛,兼有面紅目赤,煩燥口幹,二便不暢,舌紅苔黃,皮爲肝火郁滯,爲氣郁化火所致。
(4)如果脅刺痛,夜間更甚,脅下有時可見瘀塊,舌質紫黯色,屬于瘀血內阻。因爲氣郁日久,氣滯血瘀,亦會因跌打損傷,瘀血內停,經絡痹阻而致。
(5)如果脅脹痛,咳則加劇,兼有咳嗽,氣喘促,咳吐涎沫,舌苔白,屬于懸飲。因爲水飲停留脅間,脈絡受阻,氣機升降不利而致。
(6)如果脅肋隱隱作痛,長久不消,且口幹咽幹頭暈目眩,旺盛的少婦心煩悶,舌紅苔少,則屬肝陰不足。因爲肝陰不足,致使肝絡失養而疼痛。
4.胃痛 胃位于上腹中部劍突之下,主要受納腐熟水谷,凡寒,熱,虛,氣滯,血瘀,食積等因素均可引發胃痛。
(1)如果胃脘灼熱疼痛,兼口幹喜冷飲,尿赤便秘,舌苔黃,屬熱盛胃痛。因爲邪熱蘊結于胃,氣機郁滯而痛。
(2)如果胃痛劇烈,得熱痛減,兼畏寒喜暖,不口渴,舌藥品白,則屬寒凝胃痛。因爲寒性凝滯,寒邪損傷胃中陽氣,胃脘拘緊,胃氣阻滯而疼痛。
(3)如果胃脘脹滿疼痛,拒按,兼吞酸,葉吐酸後痛減,大便惡臭不爽,舌苔厚膩,則屬食積胃痛。因爲食滯胃脘,胃失和降,氣機不暢而痛。
(4)如果胃脘脹痛,連及兩脅,有嗳氣時則症狀減輕,有怒氣時則痛甚,舌苔薄白,牛大醜風流記(54)此則爲氣滯疼痛。因爲氣郁不舒,肝氣犯胃而致。
(5)如果胃脘脹痛,連及兩脅,痛勢較急,兼煩燥易怒,口苦口幹,舌紅,苔黃,爲肝胃火熱。因爲氣郁日久化火,氣機阻滯而致
(6)如果胃脘痛如針刺,痛有定處,拒按,甚至出現黑便,吐紫黑血,舌質紫黯或有瘀斑,則屬血瘀疼痛。因爲瘀血內停,胃絡痹阻而痛。





客家醫翁61年臨床總結:疼痛部位診病法





(7)如果胃脘隱隱作痛,纏綿不休,喜暖喜按,進食時症狀減輕,兼體倦乏力,有時吐清水,納少便溏,舌淡,此屬脾胃虛寒。因脾胃陽虛生寒,胃失溫煦所致。
(8)如果胃痛日久,纏綿難愈,胃脘隱隱作痛,口幹咽幹,和33歲的老女人開房口渴,饑不欲食,便秘,舌紅少苔,則屬胃陰不足。因爲陰虛生熱,虛熱內擾所致。
5.腹痛 腹痛涉及的範圍較爲廣泛,腹部內藏有脾,胃,肝,膽,大小腸,膀胱,子宮等髒腑,如有任何致病因素損傷這些髒腑及其相關的經脈,均可能引起腹部疼痛。如果腹痛時喜熱惡涼,得熱痛減者,多屬寒證;腹部灼痛,痛而喜冷者,多屬熱證;腹痛暴發,痛勢劇烈,拒按,得食痛增者,多屬實證;痛勢較緩,喜按,得食痛減減者,多屬虛證。
I,臍腹痛 是指臍部周圍疼痛,又稱繞臍痛。
(1)如果臍腹突然疼痛,且痛勢劇烈,好友的處女女友無休止,得溫稍減,兼出現腸鳴,大便泄瀉,舌苔白,此屬寒冷積滯證,多因寒邪侵襲臍腹,或過食生冷,損傷陽氣,以致寒凝冷積,氣機阻滯不通而痛。
(2)如果臍腹冷痛,纏綿不止,進輕時重,喜溫喜按,兼見神疲倦怠,畏寒肢冷,大便溏瀉,舌淡苔白,則屬于脾腎虛寒證。因爲脾腎陽虛,寒內生,寒凝氣滯而致。
(3)如果腹痛繞臍,拒按,手足汗出,便秘,或瀉下稀水,有惡臭,則屬于胃熱證。因爲實熱積滯聚結于腸胃,令腑氣不通而痛。
(4)如果臍腹劇痛,有氣脹感,我和爸爸交換了妻子情志不暢時會疼痛加劇,此爲腸胃氣滯證。多因爲脾胃不調,氣機升降失調,氣滯于內,郁結不通而痛。
(5)如果臍腹劇痛,有時可見腹部積塊突起,按之可移動,停止疼痛後無其它症狀,兼面黃肌瘦,有時會吐清水,或睡覺時磨牙齒,此爲蟲積證,是因爲蛔蟲等內擾或阻塞腸道,氣滯阻塞不通而引致疼痛。
II。小腹痛 臍下正中部疼痛稱爲小腹痛。其原因多與膀胱,子宮和沖任經脈病變有關,臨床常見于濕熱侵襲膀胱,亦或瘀血,細砂阻塞膀胱,下焦蓄血以及婦女經,帶胎,分娩病變的證候中。
III,少腹痛 臍下偏左或偏右的部位疼痛稱爲少腹痛,其發生多與大腸和肝經病變有關。臨床常見有:
(1)如果少腹冷痛牽引到陰部,遇到寒冷時疼痛加劇,兼面色蒼白,形寒肢冷者,因寒滯肝脈,經脈拘急收縮而致。
(2)如果腰部冷痛,且轉側不利,病人遇冷或陰雨天氣加劇,舌苔白膩,屬寒濕腰痛。因爲寒濕襲腰,阻塞經絡,氣血不暢而致。
(3)如果病人腰脊酸軟,喜按,臥下不可減輕症狀,體力勞動時劇痛加重,反反複複,則屬于腎虛腰痛。偏腎陽虛者,則伴有畏寒,少腹拘急等;偏腎陰虛者則伴有五心煩熱等症狀。
(4)如果病人腰痛,發病急驟,以前曾有外傷,痛有定處,痛如針刺,日輕夜重,拒按,爲瘀血腹痛,爲瘀血阻滯經脈,氣血運行不暢所致。
(5)如果病人腰痛,痛處伴有熱感,同時肢節紅腫,小便赤痛,舌苔黃膩等,則屬濕熱腰痛。因爲濕熱侵襲腰部,經脈不通所致。
7。四肢疼痛 指的是四肢肌肉,關節,筋骨疼痛或酸軟,其外因多爲風寒濕邪侵襲,或濕熱蘊結;內因爲氣血,肝腎虧虛,或有瘀血,痰濁阻塞等到。大致分爲以下幾種病因:
(1)風寒濕熱痹阻經絡 四肢疼痛因所受病邪的性質不同,而有不同的表現,如四肢關節遊走竄痛者,稱爲行痹;四肢關節冷痛,痛處不移,痛勢劇烈者,稱爲痛痹;四肢關節酸痛,痛處不移,或肌膚麻木者,稱爲著痹;關節出現紅腫,灼熱疼痛,並且小便赤濁,舌苔黃膩,稱爲熱痹。






(2)痰瘀阻塞經絡 四肢疼痛日久不能痊愈,反複發作,關節腫大,疼痛且麻木,甚者骨胳僵硬彎曲,痛處不移,是因爲經絡氣血被外邪壅滯,運行不利而引致血瘀痰濁。如果兼有關節 紅腫,發熱者,爲濕熱挾瘀;如果兼有關節冷痛,遇寒而加劇者,爲寒濕挾瘀,痰。
(3)肝腎虧虛 病人筋骨松馳或有酸痛,腰膝酸軟,或有足跟痛,運動時症狀加劇,是因爲肝腎虧虛,筋骨失養所致



疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗(International Association for the Study of Pain, IASP)[1],是機體對損傷或潛在損傷的重要反射信號和不愉快體驗,同時也是骨科醫生進行臨床診療工作的重要依據。

隨著社會文化、經濟的發展,現代醫療模式從過去的“生物醫學模式”逐漸向“生物一心理一社會醫學模式”轉變,這種轉變要求在治療患者原發疾病的同時,更加關注患者的心理需求和社會功能需求。

因疼痛對患者生理和心理都會産生巨大的影響,爲提高全球醫學界對疼痛的重視,1995年美國疼痛醫學會提出將疼痛列爲“第五大生命體征”,以提高全球醫學界對疼痛的重視程度。疼痛會引起患者的不良情緒,也會嚴重影響患者的生活質量和社會活動參與度,甚至造成患者抑郁[2-6]。

疼痛是骨科患者的重要主訴之一,根據持續時間不同分爲急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常與骨骼肌肉系統、神經系統的外力或其他損傷相關,如術後疼痛或創傷性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手術治療或運動系統創傷所造成的急性疼痛,發生率近乎100%,因損傷程度和個體感受的差異,疼痛程度存在個體差異。

而慢性疼痛主要受慢性退行性病變的影響或由神經損傷造成,如骨關節炎引起的關節疼痛、脊柱源性疼痛、術後慢性持續性疼痛和癌性疼痛等。這類慢性疼痛發生率雖然低于急性疼痛,但會長期影響患者生活質量和身心健康,需要引起我們的重視。

專家預測80%的人群一生中會經曆數次背痛[7]。國外對于年齡>45歲的成年人調查研究發現,多關節疼痛發生率高達68%[8]。膝關節置換術後慢性疼痛發生率爲10%~34%,髓關節置換術後慢性疼痛發生率爲7%~23%;約7%全膝關節置換患者和2%全髋關節置換患者術後疼痛程度甚至比術前更嚴重[9]。

疼痛不僅會對患者造成不愉快的情感體驗,也是影響社會生産力的重要因素。雖然當前對疼痛管理的重視度有所增加,但無論是圍手術期疼痛還是慢性疼痛,其效果均並不理想[10-12]。國外一項針對養老機構的研究發現,66%的老年人正在經曆著疼痛,但診斷率僅爲34%[13]。另一研究對2006~2007年的養老機構內8094位老年人調查發現,65.6%的老年人經曆過疼痛,但僅27.6%的老年人接受鎮痛藥物的治療[14]。

規範化的疼痛管理可以在提高醫療質量的同時達到節約醫療成本的效果。當前國內外雖有多個骨科疼痛相關指南或共識,還存在以下局限:①國內外骨科醫生對疼痛的認識度不同;②國內外骨科醫生臨床實踐環境不同;③國內外醫生對不同種類鎮痛藥物的使用經驗和了解程度不同;④國內不同地區醫療保險藥品收錄內容不同;⑤國內疼痛相關指南的方法學和報告質量低于國際水平,多未結合國內醫療體系以及醫療保險藥品目錄,多未采用國際通用指南制訂方法。

鑒于以上原因,針對中國骨科疼痛管理臨床現狀,希望通過制訂適合中國國情的《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南》來指導骨科中常見疼痛的管理,後續將針對骨科各專業常見疾病疼痛管理及特殊類型疼痛管理制訂相應指南,計劃包括:膝骨關節炎關節置換疼痛管理臨床實踐指南、頸椎術後軸性疼痛臨床實踐指南、老年髋部骨折疼痛管理臨床實踐指南等。最終實現在提高醫療質量的同時,降低患者的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗。




本指南適用範圍及目的




本指南適用範圍爲骨科病房或門診中常見疼痛的管理,按照ICD-11(International Classification of Diseases-11)命名[15],包括骨科創傷引起的骨骼肌肉系統的急性疼痛;急性術後痛;慢性術後或創傷性疼痛;慢性繼發性骨骼肌肉痛;慢性癌性疼痛。本指南作爲學術建議,僅涉及疼痛的處理,不涉及對其原發疾病的診斷和處理,實際應用需參考患者及醫療具體情況。




指南制訂方法




按照《世界衛生組織指南制訂手冊》的指導,制訂指南制訂流程。采用德爾菲法,由臨床專家共同討論確定指南的相關臨床問題,由專家組系統檢索相關臨床問題證據,應用牛津循證醫學中心證據分級系統對相關證據進行分級(表1),並做出相應等級推薦(表2)[16]。

客家醫翁61年臨床總結:疼痛部位診病法

客家醫翁61年臨床總結:疼痛部位診病法




骨科常見疼痛相關定義




4.1按疼痛持續時間分爲急性疼痛和慢性疼痛

急性疼痛:運動系統新近産生並持續時間較短的疼痛,持續時間通常在30天內,包括術後疼痛、創傷引起的疼痛等。

慢性疼痛:一直存在的或反複發生的持續性疼痛,其疼痛程度和持續時間導致患者不愉快感,影響患者功能水平和生活質量。其特點是疼痛持續時間超過預期的組織愈合時間或伴發于骨關節炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周圍神經病理性損傷等慢性疾病[17,18]。

4.2按疼痛發生機制分爲神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛

神經病理性疼痛:由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛[19]。

傷害感受性疼痛:因非神經組織受到實質的或潛在損傷引起的疼痛[20]。




骨科疼痛管理相關臨床問題
及推薦意見




臨床問題1:常見的慢性繼發性骨骼肌肉痛包括哪些種類的疼痛?

疼痛按照其病理機制可分爲傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機體損傷和炎症反應相關。神經病理性疼痛與機體神經損傷、痛覺系統的外周敏化和中樞敏化有關,其典型表現包括自發性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛,痛覺過敏和痛覺超敏或誘發痛。臨床上兩種疼痛通常是並存的,稱之爲混合性疼痛[20]。混合性疼痛在慢性疼痛中較常見,如下腰痛、骨關節炎、慢性術後痛等[21-24]。

推薦意見:骨骼肌肉系統退行性病變等引起的慢性繼發性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛(B級)。

臨床問題2:如何准確評估患者疼痛程度?

疼痛評估的目的是:幫助患者設定個體化的疼痛控制目標,指導臨床醫生制訂合理的治療方案及藥物選擇。當前疼痛評估使用較廣的量化工具包括數字評價量表(numerical rating scale, NRS)[25]、視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)[26],以及針對有溝通困難的老人和兒童使用的面部疼痛表情量表[27]。也可以直接通過語言評價量表(verbal description scales, VDS)[26]直接對疼痛程度進行分級,判斷患者疼痛程度屬于哪一級。

推薦意見:應根據臨床實際情況,選擇疼痛評估時機,在病房等時間和溝通條件較佳的情況下,推薦使用量化疼痛評估方法,如NRS,VAS等;在門診、急診等時間和溝通條件有限的情況下,推薦使用語言評價量表等分級方法直接判斷患者疼痛程度(D級)。

臨床問題3:骨科常見疼痛管理目標應如何設定?

當前國內對骨科中常見疼痛管理水平尚不盡人意,其原因除醫患雙方重視程度不足外,也受限于當前的藥物和其他治療風險。疼痛管理需要考慮患者可耐受的疼痛程度和可耐受的藥物不良反應。針對急性疼痛,當前的圍手術期疼痛管理研究表明,更加合理的疼痛管理與減少術後並發症和加速康複有關[28-32]。針對慢性疼痛,疼痛持續時間和強度影響著患者生活質量和身心,但因其需要長期用藥,還需要慎重評估患者用藥的安全性。

推薦意見:針對骨科圍手術期患者,疼痛管理不宜影響患者睡眠,不宜影響患者日間進行康複訓練。根據患者具體情況,動態評估患者疼痛程度,調整疼痛用藥方案;針對慢性疼痛患者,疼痛目標爲力爭使疼痛不影響患者日常基本生活、維持正常體位,注意長期用藥安全(C級)。

臨床問題4:創傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理?

對創傷患者,需排除顱腦、胸、腹腔損傷並給予相應的骨科治療,仍有疼痛時,可用藥物控制。當前對于急性輕度疼痛,多個指南或臨床研究證據均推薦對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-in-flammatory drugs, NSAIDs)類藥物治療;在疼痛控制不佳情況下,聯合使用阿片類藥物,需要評估患者獲益和風險[33-35]。鑒于NSAIDs類藥物的獲益和風險,使用該類藥物應該盡可能低劑量短療程。疼痛控制不佳時,推薦聯合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物。

推薦意見:對于創傷患者,明確診斷並當接受相應骨科治療後仍存在疼痛,在患者無明確禁忌證的情況下推薦使用對乙酞氨基酚或NSAIDs類藥物,如:雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據患者疼痛程度,盡可能短時間用藥。中重度疼痛鎮痛效果不佳時,建議聯合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物(A級)。

臨床問題5:如何使用藥物對骨科圍手術期疼痛進行管理?

骨科圍手術期疼痛包括術前慢性疼痛、創傷性急性疼痛以及手術後急性疼痛,疼痛程度多爲中重度。除既往慢性疼痛殘留的神經病理性疼痛外,疼痛性質多爲傷害感受性疼痛。圍手術期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預防性鎮痛,即多種作用靶點的藥物聯合應用,多種鎮痛途徑聯合應用,以達到單種藥物最小劑量使用的目的。

關節置換手術疼痛程度較爲劇烈,且術後康複要求較高,其圍手術期疼痛管理藥物聯用方案包括:局部麻醉藥、NSAIDs類、阿片類及輔助鎮靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯合包括:神經阻滯、關節局部麻醉、患者自控鎮痛、鎮痛藥物(外用或靜脈或口服)等[36]。其他手術類型應根據具體情況進行相應調整。

合並神經病理性疼痛的患者,可聯合使用抗癫痫類藥物[37]。可選擇聯合使用緩釋的阿片類制劑協助進行術後疼痛管理,如果患者術前因慢性疼痛使用緩釋長效劑型阿片類藥物時,入院後應繼續使用[38-41]。

不良反應方面首先應關注短期NSAIDs的胃腸道不良反應[42]。NSAIDs相關的消化道風險可實行以下風險分層:①低危:無危險因素;②中危(1~2個危險因素):年齡>65歲,大劑量使用NSAIDs藥物,既往有消化道潰瘍史或上消化道出血史,同時使用阿司匹林、抗凝劑或糖皮質激素;③高危(>2個危險因素):中危危險因素+既往複合型潰瘍史,尤其近期有潰瘍史。此外,還應關注藥物對心腦血管風險的影響。

推薦意見:根據患者合並疾病等情況,可采用NSAIDs聯合阿片類藥物爲基礎的多模式鎮痛。胃腸道不良反應風險較高的患者,慎用非選擇性NSAIDs,推薦選擇性COX-2抑制劑(A級)。聯合使用非阿片類中樞鎮痛藥(如曲馬多)或阿片制劑(如嗎啡等),應注意不良反應管理(A級)。術前使用緩釋長效劑型阿片類藥物者,可繼續使用(D級)。

臨床問題6:如何使用藥物對骨科術後慢性疼痛或慢性創傷性疼痛進行管理?

研究調查發現,術後3個月48%的骨科手術患者存在持續性疼痛,其中43%存在神經病理性疼痛[43]。對于此類患者,給予疼痛藥物處方前可通過DN4問卷[44]評估其是否存在神經病理性疼痛。

單純神經病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀或三環類抗抑郁藥物;疼痛控制不佳時聯用或換用曲馬多、以及丁丙諾啡、芬太尼、嗎啡、鹽酸羟考酮等阿片類藥物[20]。

對于混合性疼痛可考慮NSAIDs類藥物和神經病理性疼痛治療藥物或阿片類藥物聯合使用,對于難以控制的爆發痛或神經病理性疼痛,可以考慮行脊髓電刺激治療[45,46]。

推薦意見:單純神經病理性疼痛可使用普瑞巴林等治療(A級),效果不佳時可聯合或換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等(B級)。混合性疼痛可短期使用NSAIDs類藥物,效果不佳時可換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等,但需要注意長期用藥安全(B級)。

臨床問題7:慢性繼發性骨骼肌肉痛如何選擇鎮痛藥物?

慢性繼發性骨骼肌肉痛的特點是隨著疾病進展,其疼痛程度會越來越重,持續時間越來越長;疼痛性質爲傷害感受性疼痛或混合性疼痛。患者多爲老年人,合並症多,肝腎功能儲備下降。當前尚無明確幹預措施能延緩骨骼肌肉系統退行性病變的進展和改善患者功能,疼痛控制效果是進行慢性疼痛管理的本質需求。

應根據患者具體情況進行選擇NSAIDs類藥物治療,並盡量低劑量、短療程、單種藥物進行治療[34,35,47]。在疼痛控制不佳或疼痛程度爲中重度,且影響睡眠時,需要聯用或換用曲馬多或阿片類藥物以及鎮靜、抗焦慮藥物。阿片類藥物應從低劑量起始,逐漸加量,調整至最小有效劑量後持續治療。阿片類藥物的選擇應考慮其長期應用的劑量安全和藥物濫用風險。

推薦意見:推薦使用NSAIDs類外用制劑或口服制劑,單一藥物盡量短時間,低劑量使用(A級)。疼痛控制不佳或有NSAIDs類藥物慎用的患者可換用曲馬多或低劑量阿片類藥物緩釋制劑(B級)。

臨床問題8:常見的繼發性骨骼肌肉痛的其他藥物治療

骨質疏松和骨關節炎爲骨科中常見疼痛的病因,除鎮痛外,還需聯合其他藥物治療。骨質疏松性椎體骨折的其他藥物治療包括鈣劑補充、活性維生素D3補充、骨代謝調節劑等,應根據患者具體骨密度、激素水平、年齡等因素綜合選擇治療措施[48]。治療骨關節炎的其他藥物包括氨基葡萄糖、肌肉松弛劑及神經營養藥物。研究顯示,氨基葡萄糖有緩解骨關節炎疼痛的潛力[49]。

推薦意見:對于骨質疏松性椎體骨折患者,應積極治療骨質疏松,注意鈣劑和活性維生素D3的補充。對早、中期骨關節炎,可選擇氨基葡萄糖治療(C級)。

臨床問題9:慢性繼發性骨骼肌肉痛的非藥物治療

對于慢性疼痛的非藥物治療,國內外推薦的骨關節炎和脊柱源性疼痛的幹預措施也不相同。中等質量證據表明慢性脊柱源性疼痛應首先選擇非藥物治療與運動康複鍛煉,包括頸項肌鍛煉、腰背肌功能鍛煉、針灸、太極、瑜伽等多學科康複手段[35]。針對骨關節炎的非藥物治療推薦包括局部肌力訓練、減重、護具和支具的使用等[33]。

推薦意見:慢性疼痛患者應進行綜合的患者教育,根據具體病情指導患者按運動處方在非急性期進行訓練(D級)。

臨床問題10:如何進行骨腫瘤患者的慢性癌性疼痛管理?

骨腫瘤疼痛通常包括骨骼和肌肉的原發性腫瘤和轉移性腫瘤引起的疼痛。患者長時間經曆慢性中重度疼痛,表現爲疼痛持續存在和爆發式急性發作。

當腫瘤造成神經壓迫或神經損傷時,還會表現爲神經病理性疼痛。這類患者的疼痛管理應按照癌痛三階梯原則進行[50]。初始阿片類藥物可使用曲馬多或適合初始使用的阿片類藥物,劑量滴定期需要用速釋制劑進行藥物滴定,待疼痛控制平穩後更換爲相同嗎啡當量的緩釋制劑,急性疼痛發生時所需的有效阿片劑量通常高于非癌痛患者。

推薦意見:骨腫瘤疼痛患者先盡量去除疼痛原因,如手術和(或)放化療。應盡早鎮痛,根據爆發痛發作次數調整維持治療劑量,同時注意阿片類藥物不良反應及藥物濫用風險。推薦使用緩釋阿片類藥物進行維持治療,如嗎啡緩釋片等。使用阿片類藥物速釋劑控制爆發痛,並及早調高緩釋阿片藥物的劑量,減少爆發痛的發生(B級)。



“慢性”是大部分風濕性疾病特點,常出現持續性症狀,其病理生理特性隨時間而變化。比如與RA相關疼痛,可能由于傷害感受的,當關節出現炎症,它可逐漸變成中樞性,向全身擴散。這意味著在很長一段時間內,它可能同時是傷害感受的和中樞性的。風濕性疾病患者疼痛的程度變化很大。骨關節炎(OA)隨著年齡的增長而發生,在 75 歲以上人群中,有 8/10 的男性和女性會受到該病的影響。OA 主要影響軟骨,損害負重關節功能。OA 的發生可能由于關節的過度或重複負載而導致,包括與工作相關的活動、外傷、炎症及由慢性肥胖引發的關節持續性壓力。


1、疼痛治療的挑戰

因爲疼痛是許多風濕性疾病最常見症狀,在治療基礎疾病時,應首先被治療。RA或其它自身免疫性疾病患者,當實現臨床緩解時,常常可見外周/傷害感受的疼痛的消失。但是在部分病例中,明顯地疼痛是中樞的,因此即使當炎症已被抑制,疼痛仍然持續。目前疼痛治療的挑戰有:提供給患者的絕大多數治療都缺乏療效證據;患者對鎮痛藥物胃腸道不良反應認識的缺乏;基層醫生的疼痛診療知識相關不足;多學科治療路徑不暢。

盡量區分傷害感受性、神經病理性、中樞性和混合性疼痛,因爲中樞性疼痛可能以其中任何一種爲特征。醫生必須了解疼痛類型對患者個體的影響,制定出合適的治療方案。

但是,在任何一種疾病,出現混合性疼痛可能導致診斷和治療十分困難。例如,RA患者可能出現“中樞性疼痛”綜合征,如FM、頭痛、腸易激綜合征、颞下颌關節紊亂和間質性膀胱炎,這些有家族/遺傳特點。

目前證據提示遺傳的和免疫的因素可能有助于增加疼痛的敏感性,因此也更可能使慢性疼痛發展。最廣爲接受的致病理論,解釋了中樞性疼痛狀態與一系列共現的軀體化症狀,以及高于預期的心境障礙發生率之間相關性,已知中樞性的神經遞質參與引起疼痛(低去甲腎上腺素、GABA、5-羟色胺、高谷氨酸水平和P物質)同時在控制睡眠、情緒、警覺等方面有顯著的作用。

少數患者疼痛不是一個問題,當風濕性疾病被恰當地治療,疼痛可完全消失。許多RA患者實現臨床的緩解後,疼痛評分極低。但在下肢疼痛和纖維肌痛症FM的情況卻相反,疼痛成爲他們特殊的難題,其生活方式也圍繞著疼痛。

有時強烈的、持續性和致殘疼痛與類風濕性關節炎和脊柱關節炎相關,常爲多因素、同時有中樞和外周起源,它可能由于當前活動的炎症、關節損害,或由之前炎症狀況引起的組織破壞導致。


2、炎性、非炎性疼痛與神經病理性疼痛

炎性痛的主要特征是正常的無害刺激亦引起疼痛。醫生與患者都需要識別疼痛的各種不同類型,風濕性疾病相關的慢性非癌性疼痛與早期使用非生物改善病情抗風濕藥(DMARDs)和生物的DMARDs在炎性疼痛的情況不重複有關。

炎性疼痛狀況可部分通過使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)或生物的及非生物的改善病情抗風濕藥物(DMARDs)緩解。但許多患者仍然遭受中度疼痛,因爲中樞疼痛調節機制的改變,如慢性廣泛性疼痛(CWP)情況,其特征爲纖維肌痛症。

非炎性疼痛也可混淆對疾病活動的評估,所以治療的目標應爲緩解疼痛症狀,同時防治炎性疾病。對類風濕關節炎(RA)或脊柱關節炎(SpA)患者,區分中樞性和炎性疼痛的重要性在于這些疾病當前使用昂貴的藥物進行治療,例如腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑或其它生物制劑,而伴有CWP的患者直接花費高于那些不伴有者。

RA和SpA最佳的治療必須包括那些如CWP和生活綜合質量在內的症狀。所以要求一種聯合方案,包括藥物鎮痛、生物與非生物治療。因爲雖然關節置換術可顯著的改善類風濕關節炎相關的疼痛,它可能僅建議用于那些及其嚴重進展期疾病的患者。

雖然一般沒有神經系統上的表面損傷,累積的證據建議,神經病理性疼痛NP症狀也可能出現在風濕性疾病患者中,例如纖維肌痛症或骨關節炎。據估計出現神經病理性疼痛樣的特征,患病率在骨關節炎爲30%,而FM爲50%-75%。近年,有作者證實強直性脊柱炎AS的NP成分,爲混合性疼痛,不同的疼痛機制在其中起作用,可能也適用于RA。目前認爲炎性痛是機械、熱、化學轉導調控下的複雜機制,通過受體、離子通道和神經遞質或調節蛋白實現。傷害感受神經元的敏感性變化,可能是炎症組織高敏性反應的基礎。



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